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Tratamientos de Reproducción Asistida
Al seleccionar un médico y un programa de reproducción asistida, contar con toda la información disponible es crucial. Puntos importantes a considerar son: contar con profesionales bien calificados y con amplia experiencia clínica; realizar el tratamiento en un centro con adecuados controles de calidad, con experiencia probada, con un laboratorio embriológico con infraestructura adecuada, con evaluación periódica de los resultados, con ateneos y discusión de casos, con interés en la docencia y la investigación, con deseos de ir a la vanguardia; contar con servicios de apoyo disponibles, a un costo conveniente, con altas tasas de embarazo y bajas tasas de embarazo múltiple.
Todas las parejas desean atenderse en el programa de reproducción asistida con mayores tasas de éxito, pero hay muchos factores que contribuyen al éxito general de un programa. Un trato agradable, apoyo psicológico y una buena evaluación individual hacen que un programa sea de excelencia, donde Ud. puede sentirse cómoda y confiada.

¿Quién requiere realizar un tratamiento de reproducción asistida?
Se estima que aproximadamente el 15% de las parejas no va a lograr un embarazo después de 12 meses de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos. Generalmente, el primer tratamiento, para la mayor parte de las parejas, es someterse a una estimulación ovárica con o sin inseminación intrauterina. Como las tasas de éxito de este tipo de tratamientos de baja complejidad son de aproximadamente del 15% por ciclo, en última instancia, alrededor de la mitad de las parejas requerirá de un tratamiento de alta complejidad (fertilización in vitro (FIV) o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)).

Para decidir cuál es el tratamiento más adecuado, se deben llevar a cabo algunos estudios diagnóstico:
Hormonas (FSH, LH, Estradiol, TSH, Prolactina)
Ecografía basal (día 2 a 4 del ciclo)
Histerosalpingografía
Cultivo vaginal y endocervical
Espermograma


Un Tratamiento de Reproducción Asistida tiene varias etapas:
1) Estudios básicos prequirúrgicos: Grupo y Factor sanguíneo, HIV, HBsAg (hepatitis B),
HCV (hepatitis C), VDRL (sífilis), Rubéola IgG, hemograma, hepatograma, glucemia (en ayunas), creatinina, Electrocardiograma (ECG)  y estudios básicos de coagulación (Quick y KPTT).

2) Preparaci ón del ciclo: usted utilizará algunos medicamentos (por ejemplo, las píldoras
anticonceptivas y/o Lupron) con el fin de optimizar la respuesta ovárica durante la estimulación.

3) Estimulación ovárica: se utilizarán algunos medicamentos (gonadotrofinas, agonistas o
antagonistas de GnRH) a fin de estimular sus ovarios para producir varios ovocitos, y evitar la ovulación espontánea.

4) Aspiraci ón folicular: los ovocitos se aspirarán en quirófano, con guía ecográfica.

5) FIV o ICSI o   IMSI: los ovocitos serán analizados por el biólogo que, luego de
clasificarlos, hará la fecundación.

6) Transferencia de embriones: se har á la transferencia embrionaria de los mejores 2 o 3
embriones (en función de la edad de paciente y de sus antecedentes médicos). Se llevará a cabo introduciendo una cánula flexible y delicada a través del cuello del útero.

7) Test de embarazo.

Ovodonación (donación de óvulos)
La utilización de ovocitos donados es cada vez más popular. Pacientes con baja reserva ovárica, antecedentes de mala respuesta a la estimulación ovárica, con múltiples fracasos en tratamientos de reproducción asistida, o simplemente, mujeres con edad reproductiva avanzada, son las indicaciones más comunes para realizar un tratamiento de ovodonación. Los óvulos donados permiten, a estas parejas, optimizar las probabilidades de quedar embarazada y tener un bebé.

En 1993, en CEGYR se inició el Programa de Ovodonación. El objetivo de este programa es permitir que, cada año, cientos de mujeres que no pueden utilizar sus propios ovocitos, puedan cumplir el sueño de quedar embarazadas. La ovodonación es una alternativa que ofrece las mejores tasas de embarazo con bajas posibilidades de trastornos genéticos (menor tasa de aborto espontáneo y de anomalías cromosómicas que cuando se utilizan óvulos propios, en mujeres de edad reproductiva avanzada).

Las ventajas de hacerlo en CEGYR, Argentina.
La mayor parte de los programas de ovodonación del mundo asigna los óvulos de una donante a una pareja receptora. Nuestro programa comparte la cohorte de ovocitaria de una donante entre varias receptoras, permitiendo obtener una buena tasa de embarazo (50%), con una reducción del tiempo de espera y disminución de los costos.

El Programa de Ovodonación de CEGYR es uno de los más populares en toda América Latina. Cada año, más de 400 mujeres reciben ovocitos donados en nuestro programa, siendo aproximadamente el 20% de ellas procedentes de otros países tales como EE.UU., Canadá, Uruguay, Chile, Perú y otros.

CEGYR posee una certificación ISO 9001 de calidad, y sigue los principios fundamentales de la fuerza de tareas de reproducción asistida (ACT, del inglés, Assisted Conception Taskforce).

El Dr. Demián Glujovsky coordinó el Programa de Ovodonación de CEGYR entre los años 2005 y 2009. Es médico especialista en Ginecología y Obstetricia, con un post-grado en Medicina Reproductiva, y con un Master en Efectividad Clínica (estudios en epidemiología, bioestadística y salud pública).

Evaluación de las donantes de óvulos
Todas las donantes de ovocitos de nuestro programa tienen entre 21 y 34 años, y son evaluadas exhaustivamente, siguiendo las principales recomendaciones de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). Una genetista evalúa los antecedentes médicos personales y familiares. También se realiza una evaluación de algunas enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis B y C y sífilis) y se realizan estudios genéticos (cariotipo y la mutación más frecuente de la fibrosis quística). Las donantes también son evaluadas por el departamento de psicología.

Receptoras de óvulos
También es importante llevar a cabo una evaluación completa de la pareja receptora, con el fin de minimizar riesgos y optimizar las probabilidades de quedar embarazada. Límite de edad: mujeres de hasta 50 años de edad. Estudios a realizar:

Todas las pacientes:
  • Grupo y factor sanguíneo.
  • VIH 1 - 2.
  • HBsAg.
  • HCV (hepatitis C).
  • VDRL (sífilis).
  • Rubéola IgG.
  • PAP.
  • Ecografía Transvaginal.
  • Histerosalpingografía o histeroscopía.
  • Cultivo vaginal y endocervical.
Pacientes mayores de 40 años:
  • Hemograma completo.
  • Hepatograma.
  • LDL - HDL - triglicéridos.
  • Glucemia (en ayunas).
  • Creatinina.
  • Electrocardiograma.
  • Mamografía.

Pareja de la receptora:
  • Grupo y factor sanguíneo.
  • VIH 1 - 2.
  • HBsAg.
  • HCV (hepatitis C).
  • VDRL (sífilis).
  • Espermograma (con morfología de Kruger).

El tiempo medio de espera hasta recibir los óvulos donados es de 2-3 meses. Todas las receptoras tienen garantizado que recibirán al menos 4 ovocitos maduros. Esto significa que no hay riesgo de una hipotética pobre respuesta ovárica en la donante.

Resultados clínicos
Nuestra tasa de embarazo clínico es del 45-50%, similar a la mayor parte de los centros en EE.UU. Es importante destacar que, a diferencia de los tratamientos con ovocitos propios, en ovodonación, la edad de la receptora no afecta las tasas de éxito. También hay que recalcar que la ovodonación es una alternativa terapéutica con altos niveles de efectividad y seguridad cuando se realiza dentro de un programa protocolizado que sigue los lineamientos internacionales basados en evidencia científica.

Preservación de la fertilidad (Vitrificación de Ovocitos)
Los recientes avances en las tecnologías de la reproducción asistida han permitido la congelación (vitrificación), almacenamiento y posterior descongelación y fertilización de ovocitos humanos criopreservados. Este nuevo avance en el campo de la medicina reproductiva ofrece otra herramienta valiosa para ayudar a mujeres que desean preservar su fertilidad. Esto puede ser una opción viable para aquellas mujeres que estiman que postergarán la maternidad y desean tener la oportunidad de preservar su fertilidad. También es una opción válida en mujeres con riesgo de reducir o perder su función reproductiva como consecuencia de un tratamiento quirúrgico o médico, tales como la radioterapia o quimioterapia, o bien en quienes tienen riesgo de falla ovárica prematura por otras causas.

Cómo se lleva a cabo el procedimiento? Cuando una mujer decide criopreservar óvulos, realiza una estimulación ovárica similar a la utilizada para los procedimientos de reproducción asistida. El crecimiento de los folículos ováricos se controla periódicamente mediante ecografías y niveles de estradiol. Cuando los folículos tienen el tamaño adecuado, se administra HCG para completar el proceso de maduración. Los ovocitos se aspiran 36 horas después, en quirófano, con la utilización de una guía ecográfica. Los ovocitos maduros son criopreservados (vitrificados) y almacenados.

Luego, cuando la mujer quiere utilizar los ovocitos criopreservados, estos se descongelan. Aquellos que sobreviven, se fertilizan haciendo ICSI. El porcentaje de embarazo depende de  múltiples variables que se evaluarán junto a la paciente. Esta técnica tiene un gran potencial, pero aún debe ser considerada como de investigación (según las recomendaciones de la ASRM).

En CEGyR, se criopreservan ovocitos desde el año 1997. Sin embargo, este procedimiento se ha hecho rutinario a partir del año 2007, cuando se incorporó la vitrificación. La vitrificación es la técnica mediante la cual se criopreservan los ovocitos (anteriormente se relizaba mediante criopreservación lenta o, en inglés, "slow freezing"). La vitrificación ha mejorado sustancialmente los resultados debido a que evita la formación de hielo dentro del óvulo, impidiendo que este dañe la célula.

IMSI
(Inyección intracitoplasmática de espermatozoides seleccionados morfológicamente, del inglés "Intracytoplasmic Morphologically selected Sperm Injection")
La inyección intracitoplasmática de espermatozoides seleccionados morfológicamente (IMSI) es un procedimiento que puede mejorar las tasas de embarazo de reproducción asistida. Esta tecnología permite ampliar la visualización de los espermatozoides hasta 6.000 veces, en comparación con el estándar de 200 a 400 veces que se utiliza en el ICSI tradicional. La alta magnificación puede permitir descartar aquellos espermatozoides que tienen menos probabilidades de producir un embrión sano. El IMSI es una alternativa válida para las parejas teratozoospermia severa (alteraciones severas en la morfología de los espermatozoides).

Los médicos y embriólogos de CEGYR se han caracterizado siempre por un profundo interés en el estudio de las alteraciones morfológicas de los espermatozoides. Asimismo, contamos con un laboratorio con biólogos muy especializados en este aspecto.

El IMSI permite descartar espermatozoides cuyos núcleos tienen una forma o contenido anormal. El núcleo óptimo es liso y simétrico, con la forma de un óvalo. Utilizando el IMSI, el equipo de embriología equipo puede identificar cualquier malformación o vacuola en el ámbito nuclear, pudiendo elegir los espermatozoides con óptimas dimensiones.

Las tasas de implantación y embarazo por ICSI se asocian a la normalidad morfológica de los núcleos de los espermatozoides. Los espermatozoides con un núcleo morfológicamente anormal, por lo general, tienen bajo potencial de fertilidad, aunque algunos con ciertas anomalías nucleares todavía puede ser capaz de producir el embarazo con ICSI. IMSI es aún una tecnología en investigación que se supone que es al menos tan buena como ICSI convencional, pero tiene el potencial de tener mejores resultados en aquellos casos en los que pueden beneficiarse de ella. Algunas publicaciones médicas ya han mostrado un aumento de las tasas de embarazo. En la actualidad, en todo el mundo, cientos de niños ya han nacido tras la realización de un IMSI.

Fragmentación del ADN y Apoptosis en los espermatozoides (Tunel y Caspasas, y Columnas de Anexina)
En la actualidad, el estudio convencional de semen incluye la evaluación de la concentración, movilidad y morfología de los espermatozoides. Sin embargo, existen estudios que han demostrado que otras variables tales como la fragmentación del ADN y los marcadores tempranos de apoptosis (muerte celular programada) son variables con un alto potencial pronóstico en un tratamiento de reproducción.
La evaluación de Tunel y Caspasas permiten observar si la muestra de semen posee un alto índice de fragmentación del ADN y/o de marcadores tempranos de apoptosis, ayudando a dar un mejor asesoramiento a los pacientes. Además, el desarrollo de una técnica experimental denominada Columnas de Anexina, permitiría el "filtrado" de los espermatozoides con estos marcadores, pudiendo elegir aquellos no marcados para realizar el ICSI.
En CEGYR, la evaluación del semen es muy importante, por lo que existe un equipo de biólogos trabajando permanentemente en los últimos avances al respecto. Ambas técnicas se están llevando a cabo en CEGYR con resultados iniciales favorables.


Dr. Demián Glujovsky (staff de CEGYR) dot Viamonte 1432 dot Buenos Aires dot Argentina
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